財(cái)聯(lián)社記者從業(yè)內(nèi)獲悉，《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”）已在征求各省份醫(yī)保部門的意見。要在“十四五”期間分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術(shù)先進(jìn)的信息共享機(jī)制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險(xiǎn)業(yè)銀行業(yè)緊密合作，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

業(yè)內(nèi)分析師指出，若醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開，有望在產(chǎn)品開發(fā)與精算定價(jià)環(huán)節(jié)提升精細(xì)化水平，賦能保險(xiǎn)產(chǎn)品持續(xù)進(jìn)化升級，精算定價(jià)能力實(shí)現(xiàn)提升。商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)高質(zhì)量數(shù)據(jù)獲取更加便利，有效降低商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)保之間由于數(shù)據(jù)口徑差異導(dǎo)致數(shù)據(jù)治理及加工流程成本，有效簡化投保、理賠流程，降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)調(diào)查成本，提升保險(xiǎn)公司理賠效率，實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算。

商業(yè)健康險(xiǎn)信息有望與醫(yī)保信息實(shí)現(xiàn)共享

(資料圖片)

《征求意見稿》顯示，國家金融監(jiān)督管理總局(以下簡稱金融監(jiān)管總局)和國家醫(yī)療保障局(以下簡稱醫(yī)保局)達(dá)成協(xié)議，將充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享。

計(jì)劃在“十四五”期間，分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術(shù)先進(jìn)的信息共享機(jī)制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險(xiǎn)業(yè)銀行業(yè)緊密合作，在服務(wù)能力、風(fēng)險(xiǎn)管控和信息化建設(shè)等方面實(shí)現(xiàn)合作共贏，滿足人民群眾多樣化差異化的健康保障需求，提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

合作形式上，根據(jù)保險(xiǎn)公司、銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)保部門和相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)和國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，通過總對總對接，以適當(dāng)方式進(jìn)行信息共享。

醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開對保險(xiǎn)業(yè)有何影響？東吳非銀指出，若醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開，有望在產(chǎn)品開發(fā)與精算定價(jià)環(huán)節(jié)提升精細(xì)化水平，賦能保險(xiǎn)產(chǎn)品持續(xù)進(jìn)化升級，精算定價(jià)能力實(shí)現(xiàn)提升。商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)高質(zhì)量數(shù)據(jù)獲取更加便利，有效降低商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)保之間由于數(shù)據(jù)口徑差異導(dǎo)致數(shù)據(jù)治理及加工流程成本，有效簡化投保、理賠流程，降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)調(diào)查成本，提升保險(xiǎn)公司理賠效率，實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算。

此外，東吳非銀還表示，有利于進(jìn)一步強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)保體系中的風(fēng)險(xiǎn)管控力度，加大與監(jiān)管機(jī)構(gòu)協(xié)同力度，利用公司自身風(fēng)控技術(shù)為基金風(fēng)險(xiǎn)管控提供便利，充分發(fā)揮自身聯(lián)系客戶和健康服務(wù)機(jī)構(gòu)作用提升客戶醫(yī)療專業(yè)支持，加強(qiáng)保障全過程風(fēng)險(xiǎn)管理。

醫(yī)保數(shù)據(jù)放開賦能保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展惠民保有望打破“不可能三角”

《征求意見稿》還指出，具體合作形式上，包括：通過大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)測分析。通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障范圍和保障水平等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接。

通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個(gè)性化的健康保障需求。通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)提高理賠處理時(shí)效為人民群眾提供快速理賠結(jié)算服務(wù)，提升人民群眾的獲得感。通過基本醫(yī)保參保報(bào)銷和商業(yè)健康保險(xiǎn)投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險(xiǎn)公司在醫(yī)療費(fèi)用管控方面開展合作。

東吳非銀表示，具體險(xiǎn)種的影響上，對大病保險(xiǎn)而言，醫(yī)療數(shù)據(jù)共享放開提升商業(yè)保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)獲取效率，充分發(fā)揮其數(shù)據(jù)收集和分析能力，更好發(fā)揮保險(xiǎn)公司經(jīng)辦及控費(fèi)專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)商業(yè)化控制減損，優(yōu)化大病保險(xiǎn)承辦效果，擴(kuò)大商保經(jīng)辦程度。

對長期醫(yī)療保險(xiǎn)而言，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開克服醫(yī)療通脹問題，滿足了長期醫(yī)療險(xiǎn)數(shù)據(jù)需求，雙向?qū)訉?shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)定價(jià)、個(gè)性化定價(jià)，有效抑制逆向選擇及道德風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)趨同。對惠民保而言，有望推動(dòng)產(chǎn)品設(shè)計(jì)流程科學(xué)化和市場化，在續(xù)保條款、浮動(dòng)費(fèi)率、投保范圍上實(shí)現(xiàn)更符合商業(yè)保險(xiǎn)承保設(shè)定，并在精細(xì)定價(jià)基礎(chǔ)上提升盈利性，打破“醫(yī)保局主導(dǎo)，政府指導(dǎo)”、“居民普惠受益”與“保險(xiǎn)公司盈利”之間“不可能三角”，助力惠民保可持續(xù)發(fā)展。

《征求意見稿》還顯示，中國銀行保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限公司(以下簡稱中國銀保信)為金融監(jiān)管總局方面的技術(shù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)的運(yùn)行管理，會(huì)同上海保險(xiǎn)交易所股份有限公司(以下簡稱保交所)，在金融監(jiān)管總局指導(dǎo)監(jiān)督下與醫(yī)保局指定或授權(quán)的部門機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，依法依規(guī)開展合作，建設(shè)好、運(yùn)維好信息共享所需的信息系統(tǒng)，健全完善工作流程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度。

實(shí)際上，隨著“數(shù)據(jù)二十條”頒布、國家數(shù)據(jù)局組建、各地積極探索數(shù)據(jù)要素放開，我國數(shù)據(jù)要素市場化建設(shè)持續(xù)推進(jìn)。業(yè)內(nèi)人士表示，鑒于全國統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)量大、更新快、價(jià)值大，醫(yī)保數(shù)據(jù)要素具備率先流通、應(yīng)用潛力。醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開打破醫(yī)療信息“信息孤島”，賦能保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展。

（文章來源：財(cái)聯(lián)社）

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