5月9日正式上線的“滬惠保”，最新投保情況如何？第一財(cái)經(jīng)記者從6月20日舉辦的“滬惠保”媒體調(diào)研會(huì)現(xiàn)場(chǎng)了解到，截至6月19日，“滬惠保”投保人數(shù)達(dá)到450萬人。

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按照上海市基本醫(yī)保參保人1900萬人左右的基數(shù)，約4個(gè)上海基本醫(yī)保參保人中就有一人投保了“滬惠保”，參保率超過23%。

離“滬惠保”7月末的投保結(jié)束還有一個(gè)多月，今年的“滬惠保”的參保率是否可以達(dá)到前兩期38%及33%的水平？可持續(xù)發(fā)展是否會(huì)遇到更大的挑戰(zhàn)？

“滬惠保”首席承保商中國太保壽險(xiǎn)上海分公司副總經(jīng)理李春雷相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示，參保人群中既往癥人群與健康體的結(jié)構(gòu)是關(guān)系惠民保業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要因素，目前今年“滬惠保”既往癥人群投保率為2.96%，與往年水平相似。之后將繼續(xù)努力提升覆蓋群體，力爭(zhēng)達(dá)到預(yù)期效果，確保“滬惠保”實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)發(fā)展。

今年“滬惠保”投保突破450萬人，累計(jì)賠付11億元

“滬惠保”首席承保商中國太保壽險(xiǎn)提供的投保數(shù)據(jù)顯示，截至6月19日，2023版“滬惠保”的投保人數(shù)達(dá)到450萬人。

在這450萬人中，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的比例近6:1，反映出上海地區(qū)就業(yè)人員保險(xiǎn)意識(shí)有所增強(qiáng)；以家庭為單位的參保人數(shù)超347萬人，占比超78%，說明“滬惠保”更利于全家共濟(jì)，為家庭構(gòu)筑全面健康保障；有352萬人使用個(gè)人醫(yī)保賬戶余額支付，占總?cè)藬?shù)的79%，表現(xiàn)出醫(yī)保個(gè)賬支付是首選支付渠道。從年齡結(jié)構(gòu)上來看，參保主力為“90后”到“50后”，占比80%。

上海銀保監(jiān)局人身險(xiǎn)處處長黃麗總結(jié)了2023版“滬惠保”的幾大“升級(jí)點(diǎn)”：保險(xiǎn)共保體更加優(yōu)化，由原來的9家調(diào)整擴(kuò)容至10家；保險(xiǎn)方案更普惠，在維持保費(fèi)不變（129元/人）的基礎(chǔ)上，調(diào)低年度免賠額，并增擴(kuò)國內(nèi)特定高額藥品種類；保險(xiǎn)理賠更加便捷，在市大數(shù)據(jù)中心支持下，進(jìn)一步優(yōu)化電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用，對(duì)符合“住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用”理賠條件的投保人，主動(dòng)提示可理賠；保險(xiǎn)服務(wù)更加豐富，新增普惠性增值服務(wù)保障，提升健康管理的服務(wù)內(nèi)涵。同時(shí)，聚焦上海新市民的健康需求，對(duì)物流配送、外賣快遞、網(wǎng)約車、建筑等相關(guān)企業(yè)的外來務(wù)工人員，開放“滬惠保-新市民版”，切實(shí)提高新市民群體的歸屬感。

而在理賠方面，中國太保壽險(xiǎn)上海分公司政保部總經(jīng)理李穎婕分享的數(shù)據(jù)顯示，“滬惠保”運(yùn)行兩年多來，累計(jì)賠付超11億元，平均每天賠款金額為161萬元，受理案件數(shù)超39萬件，惠及數(shù)十萬個(gè)家庭，平均結(jié)案時(shí)間為2.4天。

在“滬惠保”的幾大保險(xiǎn)責(zé)任中，和前兩年一樣，特定住院自費(fèi)責(zé)任仍是賠付的“大頭”，在11億元中達(dá)到9.48億元，特定高額藥品責(zé)任賠付1.35億元，質(zhì)子、重離子醫(yī)療責(zé)任賠付4852萬元，CAR-T治療藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金1750萬元。

值得一提的是，今年5月1日，“滬惠保”發(fā)布了對(duì)于2022版產(chǎn)品的增補(bǔ)賠付公告，自動(dòng)降低了2022年理賠案的免賠額、擴(kuò)充了部分特藥及適應(yīng)癥。

據(jù)共保體人士表示，“滬惠保”在保本微利的基調(diào)下，對(duì)于賠付率其實(shí)是有比較高的要求的，上述增補(bǔ)賠付其實(shí)就是建立在去年的賠付率不是很高的情況下需要“還利與民”，而今年產(chǎn)品的一些優(yōu)化，也是建立在去年的賠付情況上，未來“滬惠保”也會(huì)根據(jù)運(yùn)營和賠付情況來做不同的調(diào)整。

既往癥人群參保率2.96%，力爭(zhēng)達(dá)到預(yù)期效果

進(jìn)入第三年的“滬惠保”，可持續(xù)性發(fā)展依然是業(yè)內(nèi)最為關(guān)心的問題。

從過去兩年的“滬惠保”參保數(shù)據(jù)來看，2021年一期累計(jì)投保人數(shù)739萬人，參保率38%，創(chuàng)下“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”（下稱“惠民保”）首年參保人數(shù)之最；2022年二期累計(jì)投保人數(shù)653萬人，參保率33%，刷新續(xù)保記錄。

此前有保險(xiǎn)行業(yè)資深人士表示，從成本測(cè)算方面來看，預(yù)估投保率約30%~40%，險(xiǎn)企基本可以略微盈利。按照這一比例計(jì)算，“滬惠保”參保人數(shù)需要至少達(dá)到570萬人。

那目前投保人數(shù)為450萬人的“滬惠保”第三期最終是否能夠延續(xù)前兩期的發(fā)展態(tài)勢(shì)？在可持續(xù)發(fā)展上是否會(huì)遇到挑戰(zhàn)？

“說實(shí)話，每年我們推‘滬惠保’時(shí)都會(huì)有壓力。”李春雷坦言，不過，今年前期的數(shù)據(jù)還是給了他信心。

“5月9日‘滬惠保’正式啟動(dòng)首日投保人數(shù)就超過了130萬人，甚至超過了我們第一期的投保速度。”李春雷對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，今年的目標(biāo)還是能夠達(dá)到往年的大致水平，在到7月31日投保結(jié)束的這段時(shí)間里，共保體將繼續(xù)利用企業(yè)客戶等各類資源進(jìn)行推廣，力爭(zhēng)能夠達(dá)到之前預(yù)期的效果，確保“滬惠保”平穩(wěn)發(fā)展。

上海市醫(yī)保局待遇處副處長陳丹沛也表示，為更好地推進(jìn)“滬惠保”持續(xù)深入發(fā)展，醫(yī)保部門將繼續(xù)給予個(gè)人醫(yī)保賬戶結(jié)余資金為本人及家庭成員購買“滬惠保”的政策支持，也在保證個(gè)人隱私和數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上，繼續(xù)積極協(xié)助共保體，實(shí)現(xiàn)“滬惠保”投保、理賠、服務(wù)等全過程的數(shù)據(jù)共享和應(yīng)用賦能。同時(shí)，為進(jìn)一步提升理賠體驗(yàn)，醫(yī)保部門將加強(qiáng)與上海市大數(shù)據(jù)中心、中銀保信的數(shù)據(jù)共享，探索推動(dòng)實(shí)現(xiàn)主動(dòng)理賠，幫助群眾更加快速、便捷地獲得服務(wù)，把好事辦好。

而在可持續(xù)發(fā)展方面，上海市保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長、復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑表示，需求端參保人群中既往癥群體與健康體的結(jié)構(gòu)、參保人群的年齡結(jié)構(gòu)的合理性是保證惠民保可持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵。

從第一財(cái)經(jīng)了解到的數(shù)據(jù)來看，目前“滬惠保”參保人平均年齡為48歲，既往癥人群占比為2.96%左右，“目前既往癥人群的占比和去年的2.8%大體是接近的，我們也在努力提升投保的覆蓋群體，例如新市民群體等，希望可以吸引更多的年輕群體加入‘滬惠保’，這樣投保的年齡結(jié)構(gòu)會(huì)更加健康穩(wěn)定，可以保證項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展。”李春雷稱。

惠民保地區(qū)差異大，可持續(xù)發(fā)展需四方共贏

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)聯(lián)合騰訊微保發(fā)布的《2023惠民保健康發(fā)展十問十答報(bào)告》，包括“滬惠保”在內(nèi)，截至目前，超過80家保險(xiǎn)公司運(yùn)營共263款惠民保產(chǎn)品，保障覆蓋2.98億人次，其中，運(yùn)營時(shí)間最長的惠民保項(xiàng)目已在深圳落地8年。

許閑表示，2022年惠民保平均參保率為19.3%，與2021年相比有顯著提升，但263款惠民保產(chǎn)品運(yùn)營情況存在地區(qū)差異，參保率、賠付率、續(xù)保率等差異顯著。東南部沿海以及西南部地區(qū)參保率較高，直轄市包括上海滬惠保、北京普惠健康保、重慶渝快保參保率也較高，但也有個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)主承保商退出的情況。

在許閑看來，從內(nèi)在邏輯來說，惠民保要做到可持續(xù)發(fā)展，至少需要實(shí)現(xiàn)政府、險(xiǎn)企、第三方、投保人四方共贏。

具體來說，政府參與是惠民保產(chǎn)品高參保率的關(guān)鍵因素之一，政府的訴求就是惠民，希望產(chǎn)品能夠幫助解決醫(yī)保目錄之外的費(fèi)用，降低民眾的醫(yī)療成本；而保險(xiǎn)公司需要在項(xiàng)目中實(shí)現(xiàn)保本微利，如果賠付率太低則無法做到惠民，賠付率過高運(yùn)營則難以為繼；醫(yī)藥方、健康管理公司等第三方加入的惠民保產(chǎn)品也越來越多，它們可以起到提升惠民保產(chǎn)品特藥的服務(wù)水平、理賠時(shí)效等作用；而在投保人方面，消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)非常重要，同時(shí)從健康管理服務(wù)等方面著手，加強(qiáng)健康群體的獲得感，可以吸引他們持續(xù)加入。

許閑認(rèn)為，從目前的發(fā)展趨勢(shì)來看，未來惠民保的保障深度廣度將得到進(jìn)一步拓展，例如“滬惠保”新增了“新市民”版本，今年提供了購藥優(yōu)惠等增值權(quán)益；同時(shí)，各種升級(jí)版、多元化的細(xì)分版本將進(jìn)一步拓展惠民保產(chǎn)品的靈活性，給予不同需求的民眾更加有針對(duì)性的選擇。

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